健康的成年人是不容易感染肺结核的。一方面，大部分都接种过卡介苗，一定程度上拥有对结核的免疫能力。另一方面，结核本身并不是一种非常具有侵略性的疾病。

和结核病患者密切接触的人群，儿童、老年人以及免疫力低下人群相对易感结核。而丁辉国本身罹患的克罗恩病倒会对他的免疫系统造成太大的影响——是他的免疫系统在攻击身体而不是相反。

但为了治疗克罗恩病，医生们对丁辉国用上的免疫抑制治疗就直接导致了他的免疫水平低下。这样的免疫水平，让他感染结核的风险迅速上升。

那么，现在摆在孙立恩面前的就有三个难题——判断丁辉国是否仍然感染有结核菌，确定克罗恩病的诊断是否正确，并且在抗结核治疗和针对克罗恩病的治疗中选择更加适合丁辉国情况的那一项。

结核的诊断有多麻烦……孙立恩谨记在心。反正再看一遍诊断指南，他也很难马上判断出来丁辉国到底有没有结核——反正状态栏又非常恶劣的没有直接提示，而且还特意写上了“肠道炎症反应（1482.31.25）”这个状态。

肠道炎症反应，可以是免疫系统攻击肠道所导致的无菌性炎症，也可以是结核侵袭到肠道后形成的肠结核的结果。而更麻烦的是，克罗恩病是和肠结核进行鉴别诊断最困难的疾病之一。大约有17.9%的克罗恩病患者曾经被误诊为肠结核，而超过10%的患者肠结核曾经被误诊为克罗恩病。

而在这个状况下，对丁辉国进行再一次的结核检查似乎意义不大——毕竟结核还有多次检查阴性仍然可以确诊的情况在。可一旦患者患有结核，那么对他再次进行免疫抑制治疗后，失去免疫系统控制的结核很可能迅速进展，并且最终导致更加严重的后果。而如果患者没有结核，但孙立恩仍然将他作为结核患者进行抗结核治疗，现在导致他发热的克罗恩病很可能在抗结核治疗的过程中变得更加严重。甚至可能会出现包括肠穿孔，腹腔脓肿等非常令人痛苦的症状。

但如果苦中作乐的想一想，本地医生把其他疾病误诊为克罗恩病的可能性似乎并不太高。这倒不是因为之前接诊丁辉国的是消化内科的专家学者顶级人物，而是因为其他几项误诊的可能性都不太大。克罗恩病的鉴别诊断包括急性阑尾炎、小肠淋巴瘤、十二指肠壶腹后溃疡、非肉芽肿性溃疡性空肠回肠炎、溃疡性结肠炎、缺血性结肠炎、结肠结核、阿米巴肠炎、结肠淋巴瘤和放射性结肠炎等。

急性阑尾炎、放射性肠炎和患者病程对不上，而肠道淋巴瘤则和pet-ct结果不符。其他的结肠病变以及十二指肠壶腹后溃疡和多次肠镜结果不一致，这也可以排除掉。非肉芽肿性溃疡性空肠回肠炎则已经被之前的病理学检查结果所否认了。

换句话说，丁辉国的肠道疾病确实就两个可能——肠结核或者克罗恩病。至少以孙立恩的知识，并不存在第三种可能性。

“丁辉国，男，41岁，t细胞斑点实验阳性（.12.36），结核菌素实验阳性（.12.36），肠道炎症反应（1482.31.25），c-反应蛋白18mg/l（1477.14.29）。”

状态栏非常坏心眼的给出了四个状态提醒，从时间上判断，t细胞斑点实验阳性和结核菌素实验阳性都发生在丁辉国最后一次接受英夫利西单抗治之后的一个月左右。而这个状态目前持续延绵到了现在——这两个状态完全没有参考意义。就算是丁辉国身上的结核感染已经被完全消灭，这两项提示结核杆菌感染的实验仍然有可能在未来的很长一段时间里，始终保持阳性反应。

而肠道炎症反应和c-反应蛋白升高则和丁辉国自述的再发腹泻时间吻合。这能说明啥……说明丁辉国没有在自己的病情问题上撒谎？

孙立恩考虑了半天，然后决定先把丁辉国打发到检验科去抽个血看看。而他则趁着这个当口，赶紧打电话给之前介绍情况的吴主任那儿去——他想问问看，现在北湖医院有没有做肠镜的能力。

“肠镜？克罗恩病？”吴主任在电话里有些发懵，不过他很快就给出了确切回答，“肠镜是可以做的，孙主任您有需要的话，我们大概半小时左右能准备好。”

“那就请您准备一下，做完血常规之后我就让患者去肠镜检查室等着。”孙立恩说道，“这个病例会比较麻烦，有可能今天还搞不定。”

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孙立恩的感觉是正确的，在处理了一位脱臼和一位腹泻到低血钾的患者后，他终于等到了丁辉国的肠镜检查结果。当然，丁辉国并没有直接留在诊室里盯着孙立恩发愁，他再一次被孙立恩支出去做胸部ct以及ct小肠成像了。

肠镜的活检标本被送到了病理科进行进一步检查，而肠镜的直接影像结果则非常明显——丁辉国的肠道有节段性病变，盲肠部分有多发浅溃疡病灶，横结肠有散在的糜烂灶，而结肠脾曲——乙状结肠黏膜部分充血红肿、血管纹理消失并且呈结节样增生，同时有大量不规则溃疡。直肠部分同样有血管纹理模糊、消失和颗粒样改变，同时有散在点状糜烂灶。

换句话说，丁辉国的肠道部分几乎都有溃疡和糜烂——这么严重的炎症反应下，腹泻软便和便血都很正常。

孙立恩看着这份完全符合预计的肠道检查报告叹了口气，这能说明啥呢？说明他病得很重？

所以说，不管得啥病，都最好别得结核。孙立恩又叹了口气，不管是啥病，只要患者混上一个结核——哪怕只是结核病史——诊断都会变得非常困难。结核病的诊断就和红斑狼疮一样，它们都是万能的解释。而万能的解释和其他疾病凑在一起的时候，就成了万能的混淆条件。

如果说老天爷对医生这个职业抱有恶意，那么结核就是这份恶意的具象化体现……孙立恩在心里腹诽着，难怪感染科和呼吸科的医生也是秃头居多，这都是被结核愁的。

虽然心里发愁，但该看的病还是得看。如果光凭这份肠镜检查，丁辉国有肠结核的可能性并不是太大。

肠结核的肠镜检查中，病变一般主要集中在结肠回盲部，内镜下除了能见到病变的肠粘膜充血、水肿和溃疡，同样也能看到大小和形状各异的炎症息肉以及肠道变窄。而这些相对特异性比较强的征兆并没有出现在此次肠镜检查中。

但这并不意味着孙立恩就可以宣布彻底排除了肠结核的可能性。结核就是这么特立独行的疾病——没有炎症息肉和肠道变窄的肠结核也不在少数。

而且，无法排除肠结核的一个重要原因同样也出自丁辉国的病史内容。